Tratamiento y Manejo del Alzheimer

No existe una cura para la enfermedad de Alzheimer (EA); sin embargo, la progresión de la enfermedad puede ser alterada con opciones de tratamiento no farmacológicas y farmacológicas.^1,2 La EA es una afección neurodegenerativa que generalmente empeora con el tiempo, y los tratamientos son generalmente más efectivos en la etapa temprana del proceso de la enfermedad.³

Intervenciones No Farmacológicas para la Enfermedad de Alzheimer

Las intervenciones no farmacológicas no cambian el curso subyacente de la enfermedad, sin embargo, a menudo se implementan para ayudar a mantener o mejorar la función cognitiva, así como para reducir los síntomas conductuales.² Estas intervenciones pueden incluir estimulación cognitiva, terapia basada en la música, tratamiento psicológico (es decir, terapia cognitivo-conductual), terapia física/ejercicio y una dieta saludable.^2,3 La seguridad, eficacia y pureza de terapias/suplementos alternativos es en gran parte desconocida, aunque se están realizando ensayos para evaluar la efectividad de algunos “alimentos médicos”, como los triglicéridos de cadena media.⁴

Tratamientos Farmacológicos para la Enfermedad de Alzheimer

Los pilares de la terapia farmacológica se centran en manejar temporalmente los síntomas de la EA o tratar la causa subyacente de la enfermedad.^5,6 En términos de terapia farmacológica, hasta la fecha siete medicamentos han recibido la aprobación de la FDA de EE. UU. para el tratamiento de la EA. Estos incluyen tres inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezil, rivastigmina y galantamina), un antagonista del N-metil-D-aspartato [NMDA] (memantina), una combinación de medicamentos (memantina más donepezil) y dos terapias modificadoras de la enfermedad (aducanumab y lecanemab).²

Opciones Farmacológicas para el Control de los Síntomas

Las personas con EA tienen una función colinérgica disminuida debido a la disminución de la síntesis de acetilcolina.¹ Los inhibidores de la colinesterasa, como donepezil, rivastigmina y galantamina, pueden aumentar la transmisión colinérgica llevando a una mejora en los síntomas de EA.¹

Las personas con todas las etapas de EA pueden beneficiarse de un ensayo de inhibidores de la colinesterasa, ya que pueden mostrar un pequeño beneficio en la cognición, los síntomas neuropsiquiátricos y las actividades de la vida diaria (AVD).¹ Sin embargo, los resultados pueden ser variables, ya que los estudios sugieren que no se observa ningún beneficio observable en hasta el 30%-50% de las personas con EA.¹ Por otro lado, hasta el 20% de las personas pueden ver una mejora por encima del promedio en los síntomas.¹ Los efectos secundarios de los inhibidores de la colinesterasa incluyen náuseas, vómitos, diarrea, trastornos del sueño, bradicardia, defectos en la conducción cardíaca y síncope.³ Además, evitar los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la ansiedad, la depresión y la psicosis es clave debido a su actividad anticolinérgica.³

La memantina es otra opción terapéutica para la EA que se puede administrar como monoterapia o en combinación con inhibidores de la colinesterasa.³ Este agente actúa bloqueando la estimulación patológica de los receptores NMDA por el neurotransmisor glutamato y retardando la acumulación intracelular de calcio.^1,2,3 Este mecanismo de acción distinto se considera neuroprotector contra el glutamato y puede restaurar la función neuronal fisiológica.^1,2 Los estudios también sugieren que la memantina puede proporcionar a los pacientes una pequeña mejora en la cognición, la demencia y la calidad de vida.¹ Los efectos secundarios comunes de la memantina incluyen mareos, dolores corporales, dolor de cabeza y estreñimiento.³

Tratamientos Modificadores de la Enfermedad de Alzheimer

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado aducanumab (2021) y lecanemab (2023) a través de un proceso de aprobación acelerada.^8,9 Aducanumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que apunta a la amiloide-beta (ensayos EMERGE y ENGAGE) aprobado para personas con deterioro cognitivo leve (DCL) y la etapa de demencia leve de la EA, pero se recomienda limitar su uso a aquellos con patología de amiloide documentada en escáneres de tomografía por emisión de positrones (PET) de amiloide.^1,2,7,10 Aducanumab está asociado con un mayor riesgo de anomalías en la imagen relacionadas con el amiloide (ARIA), que pueden ser un indicador de inflamación cerebral; se requieren ensayos posteriores a la aprobación para verificar el beneficio clínico.^1,2 Sin embargo, cabe señalar que aducanumab se está descontinuando en 2024. El fabricante, Biogen, ha declarado que los pacientes que actualmente están recibiendo el medicamento como parte de un ensayo clínico continuarán teniendo acceso a él hasta el 1 de mayo de 2024, y aquellos que reciban aducanumab a través de receta médica de sus medicos tratantes lo tendrán disponible hasta el 1 de noviembre de 2024.⁷ Lecanemab es otro anticuerpo monoclonal que apunta a los protofibrilos de β-amiloide (CLARITY-AD), con indicaciones aprobadas de uso en aquellos con DCL y la etapa de demencia leve de la EA, después de la presencia confirmada de patología de amiloide-beta.^5,11 También se han asociado eventos de ARIA con lecanemab; se requieren ensayos posteriores a la aprobación para verificar el beneficio clínico.⁵

Tratamientos Emergentes

En la actualidad, un total de 36 agentes están siendo evaluados en 55 ensayos clínicos diferentes de EA, entre los cuales los agentes modificadores de la enfermedad comprenden el 67%.¹³ Una opción de tratamiento emergente para la EA es donanemab, también un anticuerpo monoclonal que apunta al epítopo de pirroglutamato N-terminal, una forma modificada de amiloide-beta presente solo en placas establecidas.^14,15 Los ensayos clínicos sugieren que este nuevo medicamento no solo reduce las placas de amiloide según lo medido por la captación de 18 F-florbetapir en PET, sino que también reduce los niveles de biomarcadores de tau plasmática (ensayos TRAILBLAZER-ALZ y TRAILBLAZER-ALZ2).^14,15 Donanemab también ha demostrado tener menos declive cognitivo y funcional en comparación con el placebo.¹⁴ También se ha observado ARIA con el uso de donanemab en el entorno de ensayos clínicos.¹⁴

Otro tratamiento en la línea de investigación incluye gantenerumab, un anticuerpo monoclonal que apunta a la amiloide-beta.16 Gantenerumab se une a las placas de amiloide beta agregadas por fagocitosis, y también mostró una disminución robusta en las placas de amiloide después de 2 años de tratamiento.¹⁶

Adoptando un Enfoque de Equipo en el Manejo de la Enfermedad de Alzheimer

Los objetivos de manejo para la EA incluyen la estrategia para optimizar los resultados de la demencia, centrándose en disminuir los síntomas y mantener la calidad de vida a través de la maximización de la función, cognición, comportamiento y seguridad.²⁰ Un enfoque multidisciplinario y un modelo de atención colaborativa se centran en enfoques sistemáticos a largo plazo para el manejo de condiciones crónicas como la EA, posiblemente utilizando estrategias rentables para mejorar los resultados de salud y la toma de decisiones compartidas para el tratamiento individualizado.²¹ Este equipo puede ayudar a facilitar la adaptación a los cambios cognitivos y conductuales con la progresión de la enfermedad, así como referir para la participación en ensayos clínicos relacionados con la demencia.^20,22 También se pueden discutir problemas no medicos relacionados con la planificación del cuidado a largo plazo para las necesidades cambiantes a lo largo de la EA, como establecer un poder de representación en asuntos de salud, crear un testamento vital, determinar las preferencias de atención al final de la vida y revisar las finanzas.¹⁸

Referencias

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