Tratamiento y manejo de la Enfermedad de Alzheimer

Si bien no existe cura para la enfermedad de Alzheimer (AD, por sus siglas en inglés), existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles.¹^,2 La AD es una afección neurodegenerativa que normalmente empeora con el tiempo, y los tratamientos suelen ser más eficaces en la etapa inicial o media del proceso de la enfermedad.³

Las intervenciones no farmacológicas no cambian el curso de la enfermedad subyacente, sin embargo, a menudo se implementan para ayudar a mantener o mejorar la función cognitiva, así como para reducir los síntomas conductuales.² Dicha intervención incluye estimulación cognitiva, terapia musical, tratamiento psicológico (es decir, terapia cognitivo-conductual), terapia física o ejercicio y una dieta saludable.²^,3 Se desconoce en gran medida la seguridad, la eficacia y la pureza de las terapias o suplementos alternativos, aunque se están realizando ensayos que evalúan la eficacia de algunos “alimentos médicos”, como los triglicéridos de cadena media.⁴

Los pilares de la terapia farmacológica se centran en el manejo temporal de los síntomas o en el tratamiento de la causa subyacente de la enfermedad.⁵ El tratamiento sintomático consiste en inhibidores de la colinesterasa y memantina, un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA), que afecta a los neurotransmisores intracerebrales.²^,3 Por otra parte, si bien el tratamiento modificador de la enfermedad no es una cura, su objetivo es ralentizar el deterioro cognitivo y funcional al reducir las placas de beta amiloide.²^,7

Tratamiento farmacológico para los síntomas cognitivos

Las personas con la AD tienen una función colinérgica disminuida debido a la disminución de la síntesis de acetilcolina.¹ Los inhibidores de la colinesterasa, como el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, pueden aumentar la transmisión colinérgica, lo que conduce a una mejora en los síntomas de la AD.¹

Las personas que presentan todas las etapas de la AD pueden beneficiarse de un ensayo de inhibidores de la colinesterasa, toda vez que pueden mostrar un pequeño beneficio en la cognición, en los síntomas neuropsiquiátricos y en las actividades cotidianas (ADLs).¹ Sin embargo, los resultados pueden ser variables, ya que los estudios sugieren que no se observa ningún beneficio en hasta un 30 a 50% de las personas con la AD.¹ En el otro extremo del espectro, hasta el 20% de las personas pueden experimentar una mejoría en los síntomas superior a la media.¹ Los efectos secundarios de los inhibidores de la colinesterasa incluyen náuseas, vómitos, diarrea, trastornos del sueño, bradicardia, defectos de la conducción cardíaca y síncope.³ Adicionalmente, evitar los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la ansiedad, la depresión y la psicosis resulta clave debido a su actividad anticolinérgica.³

La memantina es otra opción terapéutica para la AD que se puede administrar como monoterapia o en combinación con inhibidores de la colinesterasa.³ Este agente actúa bloqueando la estimulación patológica de los receptores NMDA por el neurotransmisor glutamato y ralentizando la acumulación de calcio intracelular.^1,2,3 Este mecanismo de acción distinto se considera neuroprotector contra el glutamato y puede restaurar la función neuronal fisiológica.¹^,2 Los estudios también sugieren que la memantina puede dar a los pacientes una pequeña mejora en la cognición, la demencia y la calidad de vida.¹ Los efectos secundarios comunes de la memantina incluyen mareos, dolores corporales, dolor de cabeza y estreñimiento.³

Tratamientos modificadores de la enfermedad

Más recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado el aducanumab (a través de una vía de aprobación acelerada), un anticuerpo monoclonal recombinante dirigido a beta-amiloide (ensayos EMERGE y ENGAGE).¹^{, 2}^{, 7, 8} Actualmente, solo está aprobado para personas con deterioro cognitivo leve (DCL) y la etapa de demencia leve de la AD, sin embargo se recomienda limitar su uso en aquellas personas con patología amiloide documentada en tomografías por emisión de positrones amiloides (PET).¹^,8 El aducanumab se asocia con un mayor riesgo de anomalías de imagen relacionadas con los amiloides (AIA), que pueden ser un indicador de inflamación cerebral; se requieren ensayos posteriores a la aprobación para verificar el beneficio clínico.¹^{, 2}

Otra opción de tratamiento emergente es donanemab, también un anticuerpo monoclonal dirigido al epítopo de piroglutamato N-terminal, una forma modificada de beta amiloide presente solo en placas establecidas.^10,11 Los ensayos clínicos sugieren que este nuevo medicamento no solo reduce las placas amiloides medidas por la captación de ¹⁸F-florbetapir en PET, sino que también reduce los niveles de biomarcadores tau en plasma (ensayo TRAILBLAZER-ALZ).^10,11 Donanemab también ha demostrado tener menos deterioro cognitivo y funcional en comparación con el placebo.¹ También se ha observado ARIA con el uso de donanemab en ensayos clínicos.¹¹

Otros fármacos en la línea de investigación incluyen lecanemab y gantenerumab, ambos anticuerpos monoclonales dirigidos a beta-amiloide.^12,13 El lecanemab se une a los agregados de beta-amiloide solubles para reducir y prevenir las placas, y mostró una reducción en el deterioro clínico y el amiloide cerebral después de 18 meses de uso.¹² El gantenerumab se une a las placas beta amiloides agregadas por fagocitosis y también mostró una disminución sólida de las placas amiloides después de 2 años de tratamiento.¹³

Adoptar un enfoque de equipo en la AD

Los objetivos de manejo de la AD incluyen estrategias para optimizar los resultados en la demencia, centrándose en disminuir los síntomas y mantener la calidad de vida a través de la maximización de la función, la cognición, el comportamiento y la seguridad.¹⁷ Un enfoque multidisciplinario y un modelo de atención colaborativa se centran en enfoques sistemáticos a largo plazo para el manejo de afecciones crónicas como la AD, posiblemente utilizando estrategias rentables para mejorar los resultados de salud y la toma de decisiones compartida para el tratamiento individualizado.¹⁸ Este equipo puede ayudar a facilitar la adaptación a los cambios cognitivos y conductuales con la progresión de la enfermedad, así como a recomendar la participación en ensayos clínicos relacionados con la demencia.^17,19 También se pueden discutir cuestiones no médicas relacionadas con la planificación de la atención a largo plazo para las necesidades que van evolucionando durante el transcurso de la AD, como lo es el establecimiento de un poder notarial médico, la creación de un testamento vital, la determinación de las preferencias de atención al final de la vida y la revisión de las finanzas.¹⁷
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Referencias

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