Tratamiento y manejo de la Enfermedad de Alzheimer

Si bien no existe cura para la enfermedad de Alzheimer (AD, por sus siglas en inglés), existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles.1,2 La AD es una afección neurodegenerativa que normalmente empeora con el tiempo, y los tratamientos suelen ser más eficaces en la etapa inicial o media del proceso de la enfermedad.3

Las intervenciones no farmacológicas no cambian el curso de la enfermedad subyacente, sin embargo, a menudo se implementan para ayudar a mantener o mejorar la función cognitiva, así como para reducir los síntomas conductuales.2 Dicha intervención incluye estimulación cognitiva, terapia musical, tratamiento psicológico (es decir, terapia cognitivo-conductual), terapia física o ejercicio y una dieta saludable.2,3 Se desconoce en gran medida la seguridad, la eficacia y la pureza de las terapias o suplementos alternativos, aunque se están realizando ensayos que evalúan la eficacia de algunos “alimentos médicos”, como los triglicéridos de cadena media.4

Los pilares de la terapia farmacológica se centran en el manejo temporal de los síntomas o en el tratamiento de la causa subyacente de la enfermedad.5 El tratamiento sintomático consiste en inhibidores de la colinesterasa y memantina, un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA), que afecta a los neurotransmisores intracerebrales.2,3 Por otra parte, si bien el tratamiento modificador de la enfermedad no es una cura, su objetivo es ralentizar el deterioro cognitivo y funcional al reducir las placas de beta amiloide.2,7

Tratamiento farmacológico para los síntomas cognitivos

Las personas con la AD tienen una función colinérgica disminuida debido a la disminución de la síntesis de acetilcolina.1 Los inhibidores de la colinesterasa, como el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, pueden aumentar la transmisión colinérgica, lo que conduce a una mejora en los síntomas de la AD.1

Las personas que presentan todas las etapas de la AD pueden beneficiarse de un ensayo de inhibidores de la colinesterasa, toda vez que pueden mostrar un pequeño beneficio en la cognición, en los síntomas neuropsiquiátricos y en las actividades cotidianas (ADLs).1 Sin embargo, los resultados pueden ser variables, ya que los estudios sugieren que no se observa ningún beneficio en hasta un 30 a 50% de las personas con la AD.1 En el otro extremo del espectro, hasta el 20% de las personas pueden experimentar una mejoría en los síntomas superior a la media.1 Los efectos secundarios de los inhibidores de la colinesterasa incluyen náuseas, vómitos, diarrea, trastornos del sueño, bradicardia, defectos de la conducción cardíaca y síncope.3 Adicionalmente, evitar los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la ansiedad, la depresión y la psicosis resulta clave debido a su actividad anticolinérgica.3

La memantina es otra opción terapéutica para la AD que se puede administrar como monoterapia o en combinación con inhibidores de la colinesterasa.3 Este agente actúa bloqueando la estimulación patológica de los receptores NMDA por el neurotransmisor glutamato y ralentizando la acumulación de calcio intracelular.1,2,3 Este mecanismo de acción distinto se considera neuroprotector contra el glutamato y puede restaurar la función neuronal fisiológica.1,2 Los estudios también sugieren que la memantina puede dar a los pacientes una pequeña mejora en la cognición, la demencia y la calidad de vida.1 Los efectos secundarios comunes de la memantina incluyen mareos, dolores corporales, dolor de cabeza y estreñimiento.3

Tratamientos modificadores de la enfermedad

Más recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado el aducanumab (a través de una vía de aprobación acelerada), un anticuerpo monoclonal recombinante dirigido a beta-amiloide (ensayos EMERGE y ENGAGE).1, 2, 7, 8 Actualmente, solo está aprobado para personas con deterioro cognitivo leve (DCL) y la etapa de demencia leve de la AD, sin embargo se recomienda limitar su uso en aquellas personas con patología amiloide documentada en tomografías por emisión de positrones amiloides (PET).1,8 El aducanumab se asocia con un mayor riesgo de anomalías de imagen relacionadas con los amiloides (AIA), que pueden ser un indicador de inflamación cerebral; se requieren ensayos posteriores a la aprobación para verificar el beneficio clínico.1, 2

Otra opción de tratamiento emergente es donanemab, también un anticuerpo monoclonal dirigido al epítopo de piroglutamato N-terminal, una forma modificada de beta amiloide presente solo en placas establecidas.10,11 Los ensayos clínicos sugieren que este nuevo medicamento no solo reduce las placas amiloides medidas por la captación de 18F-florbetapir en PET, sino que también reduce los niveles de biomarcadores tau en plasma (ensayo TRAILBLAZER-ALZ).10,11 Donanemab también ha demostrado tener menos deterioro cognitivo y funcional en comparación con el placebo.1 También se ha observado ARIA con el uso de donanemab en ensayos clínicos.11

Otros fármacos en la línea de investigación incluyen lecanemab y gantenerumab, ambos anticuerpos monoclonales dirigidos a beta-amiloide.12,13 El lecanemab se une a los agregados de beta-amiloide solubles para reducir y prevenir las placas, y mostró una reducción en el deterioro clínico y el amiloide cerebral después de 18 meses de uso.12 El gantenerumab se une a las placas beta amiloides agregadas por fagocitosis y también mostró una disminución sólida de las placas amiloides después de 2 años de tratamiento.13

Adoptar un enfoque de equipo en la AD

Los objetivos de manejo de la AD incluyen estrategias para optimizar los resultados en la demencia, centrándose en disminuir los síntomas y mantener la calidad de vida a través de la maximización de la función, la cognición, el comportamiento y la seguridad.17 Un enfoque multidisciplinario y un modelo de atención colaborativa se centran en enfoques sistemáticos a largo plazo para el manejo de afecciones crónicas como la AD, posiblemente utilizando estrategias rentables para mejorar los resultados de salud y la toma de decisiones compartida para el tratamiento individualizado.18 Este equipo puede ayudar a facilitar la adaptación a los cambios cognitivos y conductuales con la progresión de la enfermedad, así como a recomendar la participación en ensayos clínicos relacionados con la demencia.17,19 También se pueden discutir cuestiones no médicas relacionadas con la planificación de la atención a largo plazo para las necesidades que van evolucionando durante el transcurso de la AD, como lo es el establecimiento de un poder notarial médico, la creación de un testamento vital, la determinación de las preferencias de atención al final de la vida y la revisión de las finanzas.17
Haga clic aquí para ver y descargar un kit de herramientas de planificación de la atención del deterioro cognitivo proporcionado por la Asociación de Alzheimer®.

Referencias

  1. Press, D & Buss, SS. Treatment of Alzheimer Disease. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-alzheimer-disease
  2. Alzheimer’s Association®. 2022 Alzheimer’s disease facts and figures: special report. More than normal aging: understanding mild cognitive impairment. Alzheimer’s Dement. 2022;18. https://www.alz.org/media/Documents/alzheimers-facts-and-figures.pdf
  3. Kumar A, Sidhu J, Goyal A, et al. Alzheimer Disease. StatPearls. 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499922/
  4. Alzheimer’s Association®. Alternative treatments. https://www.alz.org/alzheimers-dementia/treatments/alternative-treatments
  5. National Institute on Aging (NIA). How is Alzheimer’s Disease Treated. https://www.nia.nih.gov/health/how-alzheimers-disease-treated
  6. Abeysinghe AADT, Deshapriya RDUS, Udawatte C. Alzheimer’s disease; a review of the pathophysiological basis and therapeutic interventions. Life Sci. 2020;256:117996.
  7. Alzheimer’s Association®. Treatments and research. https://www.alz.org/help-support/i-have-alz/treatments-research
  8. Tampi RR, Forester BP, Agronin M. Aducanumab: evidence from clinical trial data and controversies. Drugs Context. 2021;10:2021-7-3.
  9. Ten Kate M, Ingala S, Schwarz AJ, et al. Secondary prevention of Alzheimer’s dementia: neuroimaging contributions. Alzheimers Res Ther. 2018:10:112.
  10. Lily Press Release. Lilly releases donanemab data that demonstrated relationship between reduction of amyloid plaque and slowing of cognitive decline. https://lilly.mediaroom.com/2021-07-29-Lilly-releases-donanemab-data-that-demonstrated-relationship-between-reduction-of-amyloid-plaque-and-slowing-of-cognitive-decline
  11. Mintun MA, Lo AC, Evans CD, et al. Donanemab in Early Alzheimer’s Disease. N Engl J Med. 2021;384:1691-1704.
  12. Swanson CJ, Zhang Y, Dhadda S, et al. A randomized, double-blind, phase 2b proof-of-concept clinical trial in early Alzheimer’s disease with lecanemab, an anti-Aβ protofibril antibody. Alzheimers Res Ther. 2021;13:80.
  13. Klein G, Delmar P, Voyle N, et al. Gantenerumab reduces amyloid-β plaques in patients with prodromal to moderate Alzheimer’s disease: a PET substudy interim analysis. Alzheimers Res Ther. 2019;11:101.
  14. Ellison JM. Understanding the healthcare team in Alzheimer’s disease. 8/11/2021. https://www.brightfocus.org/alzheimers/article/understanding-health-care-team-alzheimers-disease
  15. Jurkowski CL. A Multidisciplinary Approach to Alzheimer’s Disease: Who Should Be Members of the Team? Am J Med. 1998;104(suppl 1);13S-16S.
  16. UCSF Department of Radiology & Biomedical Imaging. Radiology’s Role in Determining the Impact of Amyloid PET Imaging on Real-World Alzheimer’s Disease and Dementia Care. 6/19/2019. https://radiology.ucsf.edu/blog/radiologys-role-determining-impact-amyloid-pet-imaging-real-world-alzheimers-disease-and
  17. Alzheimer’s Association®. Management. https://www.alz.org/professionals/health-systems-medical-professionals/management
  18. Galvin JE, Valois L, Zweig Y. Collaborative transdisciplinary team approach for dementia care. Neurodegener Dis Manag. 2014;4:455-469.
  19. Alzheimer’s Association®. Clinical trials recruiting. https://www.alz.org/professionals/health-systems-medical-professionals/clinical_trials_recruiting

All URLs accessed November 2, 2022.

Scientific Council

Liana G. Apostolova, MD, MSc, FAAN

Profesora Distinguida de la Universidad de Indiana
Profesora Barbara and Peer Baekgaard de Investigación sobre la Enfermedad de Alzheimer
Profesora en Neurología, Radiología, Medicina y Genética Molecular
Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana
Departamento de Neurología
Indianapolis, IN

Alireza Atri, MD, PhD

Director, Instituto de Investigación de Salud Banner Sun
Salud de la bandera
Sun City, AZ
Profesor de Neurología, Centro de Medicina Cerebral/Mente
Brigham and Women's Hospital y Harvard Medical School
Boston, MA

Ariel F. Cole, MD, FAAFP

Director del programa, AdventHealth Geriatric Fellowship
Winter Park, FL

Brad Dickerson, MD

Directora Unidad de Trastornos Frontotemporales
Hospital General de Massachusetts
Profesor de neurología, escuela de medicina de harvard
Boston, MA

Richard M. Dupee, MD, MACP, AGSF

Profesor Clínico de Medicina
Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts
Profesor clínico, Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria, Universidad Tufts
Jefe, Servicio de Geriatría, Tufts Medical Center
Médico principal, Centro de diagnóstico Pratt
Decano ex officio, Oficina de Asuntos Internacionales, Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts
Boston, MA

James E. Galvin, MD, MPH

Profesor de neurologia
Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami
Miami, FL

David S. Geldmacher, MD

Profesor y Director
División de Trastornos de la Memoria y Neurología del Comportamiento
Departamento de Neurología
Escuela de Medicina de Heersink
Universidad de Alabama en Birmingham
Birmingham, Alabama

George T. Grossberg MD

Profesor y Director, División de Psiquiatría Geriátrica
Departamento de Psiquiatría y Neurociencia del Comportamiento
Facultad de Medicina de la Universidad de Saint Louis
San Luis, MO

Scott A. Kaiser, MD

Director de Salud Cognitiva Geriátrica
Instituto de Neurociencias del Pacífico
Santa Monica, CA

Diana R. Kerwin, MD, CPI

Presidente, Centro Médico Kerwin
Jefe, Medicina Geriátrica, Texas Health Presbyterian Hospital
Dallas, TX

Scott McGinnis, MD

Profesor Asistente de Neurología, Facultad de Medicina de Harvard
Centro de Investigación y Tratamiento del Alzheimer
Hospital Brigham y de Mujeres
Unidad de Trastornos Frontotemporales
Hospital General de Massachusetts
Boston, MA

Giulio M. Pasinetti, MD, PhD

Presidente de la familia Saunders y profesor de neurología
Director del Centro de Neuroresiliencia Integrativa Molecular,
Catedrático de Psiquiatría y Neurociencias
Catedrático de Geriatría y Desarrollo de Adultos
Departamento de Neurología e Instituto del Cerebro Friedman
Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai
Nueva York, NY

Marwan N. Sabbagh, MD, FAAN, CCRI

Catedrático de Neurología
División de Alzheimer y Trastornos de la Memoria
Director Asociado del Programa de Investigación-Residencia en Neurología
Instituto Neurológico Barrow
Profesor de Investigación, Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona-Phoenix
Profesor Clínico de Neurología, Universidad de Creighton
Phoenix, Arizona

Paul E. Schulz, MD

Profesor Rick McCord en Neurología
Profesor de la familia Umphrey de enfermedades neurodegenerativas
Director, Centro de Trastornos Neurocognitivos
Director, Beca de Trastornos Neurocognitivos
Escuela de Medicina McGovern en UTHealth Houston
Houston, TX

Geoffrey C. Wall, PharmD, FCCP, BCPS

Presidente Distinguido John R. Ellis de Práctica Farmacéutica
Profesor de Ciencias Clínicas
Director, Drake Drug Information Center
Facultad de Farmacia y Ciencias de la Salud de la Universidad Drake
Farmacéutico Clínico de Medicina Interna
Centro Médico Metodista de Iowa
Des Moines, IA

David A. Wolk, MD, FAAN

Profesor de Neurología
Director, Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de Penn
Universidad de Pensilvania
Filadelfia, PA